Reparatieverzoek

Met onderstaand formulier kunt u een reparatieverzoek indienen

Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Wij nemen contact met u op voor het maken van een definitieve afspraak.

Naam *

Straat + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

Wat is uw verzoek *

Eventuele foto(s)
(druk na kiezen op upload)

Upload Max. 5Mb. Alleen afbeeldingen toegestaan.

Op welke datum wilt u dat de reparatie wordt uitgevoerd? (Houd rekening met werkdagen)

Gewenste datum

Tijdvaktussen 8.00 en 10.00 uur
tussen 10.00 en 12.00 uur
tussen 13.00 en 15.00 uur
tussen 15.00 en 17.00 uur

Eventuele opmerking